Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Spaarndammerbuurt – Amsterdam
U bevindt zich op: Inschrijfformulier

Inschrijfformulier


Met onderstaand inschrijfformulier kunt u zich inschrijven. Let op! Dit kan alleen als u in de buurt van de praktijk woont.

Inschrijfgebied: tussen de Houtmankade, Tasmanstraat/Spaarndammerdijk en het spoor.  Zij ook de bijgevoegde kaart. Als u twijfelt of u tot ons postcodegebied hoort, dan kunt u altijd even bellen.

Na inschrijving verzoeken wij u uw huidige huisarts op de hoogte te stellen en te vragen om uw dossier naar ons te versturen. Wij adviseren u om ons na 2 weken te bellen om te controleren of uw dossier goed bij ons is aangekomen.

BELANGRIJK! Het kan een aantal dagen duren voordat we uw dossier van uw vorige huisarts volledig hebben verwerkt. Als u met spoed medicatie nodig heeft of een andere medische vraag heeft, raden wij u aan dit nog met uw oude huisarts te bespreken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord